terça-feira, 21 de abril de 2009

Cirurgia bariátrica: importância do controle nutricional e da cirurgia plástica após a realização do procedimento

A cirurgia para tratamento da obesidade mórbida – cirurgia bariátrica – vem sendo realizada há cerca de 15 anos e já tem o seu lugar definido no rol de tratamento dos pacientes obesos. O procedimento apresenta bons resultados na perda de peso, causando reflexos positivos na qualidade de vida, na imagem corporal e na melhoria da saúde física e mental dos pacientes que a ele são submetidos. Em 2005, o Conselho Federal de Medicina aprovou a Resolução CFM N° 1.766, estabelecendo as normas seguras para o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida, definindo indicações, técnicas cirúrgicas, condições hospitalares necessárias e a equipe de profissionais habilitados não só para o procedimento cirúrgico em si, mas também para a seleção de pacientes a serem operados, para o seguimento pós-operatório e durante a vida destes pacientes.

Hoje, já sabemos que é fundamental o tratamento multidisciplinar nas etapas que antecedem e sucedem à operação. O perfeito entrosamento da equipe multidisciplinar, formada por médico cirurgião, gastroenterologista, nutricionista ou nutrólogo, psicólogo e fisioterapeuta, dentre outros profissionais, é parte fundamental no sucesso da cirurgia. "Na verdade, o grande desafio é fazer com que o paciente se sinta a pessoa mais importante desta equipe. Ele precisa se sentir agente do próprio tratamento", afirma o cirurgião plástico, Ruben Penteado, diretor do Centro de Medicina Integrada. 

Um questionamento muito comum que surge após a realização da cirurgia bariátrica é sobre a necessidade da realização de uma cirurgia plástica para retirada do excesso de pele do paciente. Segundo Ruben Penteado, a cirurgia plástica deve ser feita quando o objetivo da perda de peso estipulada pelo cirurgião bariátrico for atingido ou quando ocorreu a estabilização do peso do paciente. A estabilização do peso ocorre geralmente entre 01 e 02 anos, após a cirurgia bariátrica. Ainda assim, o cirurgião plástico deve selecionar os pacientes que estejam com IMC abaixo de 30. "Quando o IMC, Índice de Massa Corpórea, estiver acima de 30, a cirurgia só deve ser feita se houverem razões fortes, como por exemplo, quando a sobra de pele e o excesso gorduroso prejudicam a locomoção do paciente", diz Ruben Penteado.

A grande perda de peso, efeito da cirurgia bariátrica, ocasiona a perda da elasticidade da pele, fato que prejudica não apenas o aspecto estético, mas algumas funções básicas da vida. Os problemas dos pacientes começam com prejuízos à postura e ao equilíbrio, causados pelo excesso de pele. "Depois, podemos citar os problemas de integração social e de relacionamento sexual. Acentua-se o incômodo causado pelas dermatites localizadas nas dobras de pele", diz o cirurgião. 

O médico destaca que é preciso observar, cuidadosamente, o paciente antes da realização da cirurgia plástica. "Geralmente, pacientes que foram assistidos por uma equipe multidisciplinar estão mais preparados para a etapa da plástica. Aqueles que apresentam um quadro de depressão ou algum outro tipo de problema requerem mais atenção", defende.

 

Qual o melhor momento?

 

O melhor momento para se submeter a cirurgia plástica é quando o paciente estabiliza seu peso, com a alimentação considerada normal para ele, depois da cirurgia bariátrica. "Ou seja, quando o paciente pára de emagrecer. Este  é o momento certo para fazer a cirurgia plástica da obesidade. O IMC, dentre outros indicadores, ajuda a determinar o peso ideal não só para realizar a cirurgia plástica com sucesso, mas também para proporcionar qualidade de vida a este paciente", diz Penteado.

 

Para definir o momento mais oportuno  para a plástica é fundamental também uma avaliação clínica e psicológica detalhadas, pois estes pacientes estão mais sujeitos à alterações como anemia e distúrbios metabólicos. "Além disso, quadros como depressão, alcoolismo e uso de drogas também podem estar presentes", afirma o médico.

"As cirurgias mais procuradas por este grupo de pacientes são a abdominoplastia (para corrigir o abdômen em avental), a mamoplastia, a braquioplastia (para retirada dos excessos dos braços), a cirurgia de coxas, a lipoaspiração e o lifting facial, que serão feitas de maneira isolada ou em combinações, dependendo de cada caso, e, visando, principalmente a segurança da intervenção", explica Ruben Penteado.

Importância do acompanhamento nutricional

A "guerra contra a obesidade" recomeça após a cirurgia, com conotações diferentes e com pacientes com ânimo redobrado ao se sentirem capazes de perder peso a ponto de alcançarem um peso saudável ou ideal para eles. "É preciso aproveitar este momento, pois ainda não vislumbramos outras possibilidades para tratar estes pacientes. Precisamos apostar no sucesso do suporte nutricional após o procedimento cirúrgico, a única garantia da perda de peso saudável e duradoura para esses pacientes", defende o médico nutrólogo Thiago Volpi, que também integra o corpo clínico do Centro de Medicina Integrada.

A deficiência de vitaminas e minerais - micronutrientes - são as principais alterações que colocam em risco o sucesso dos procedimentos cirúrgicos para emagrecer. Logo, os pacientes devem receber uma dieta adequada a seu estágio nutricional no pós-operatório. "A suplementação desses micronutrientes deve ser feita por via oral, intramuscular ou endovenosa, para garantir a saúde nutricional, impossibilitada de ser alcançada através da dieta. Uma vez que a técnica cirúrgica mais utilizada é definitiva, essas orientações devem ser observadas por toda a vida, ou melhor, elas devem ser intensificadas à medida que o pós-operatório passa, pois o risco nutricional aumenta à medida em que o tempo passa", explica o nutrólogo.

A importância da equipe nutricional que acompanha esses pacientes é fundamental para o sucesso do procedimento, pois de nada vale a técnica cirúrgica, se o paciente não fizer o acompanhamento clínico nutricional adequado. "Cabe à equipe de nutrição a tarefa de esclarecer o paciente quanto aos seus riscos nutricionais e de mantê-lo motivado durante o tratamento", diz Thiago Volpi.

Mesmo em casos em que a cirurgia é um sucesso e há perda de peso definitiva, o paciente pode evoluir para uma anemia grave, que denuncia não somente a deficiência de ferro - que pode chegar a 50% dos pacientes operados - mas também a carência de vitaminas do complexo B, que agravam o quadro anêmico, levando à fraqueza e à deterioração da saúde, principalmente nas pacientes do sexo feminino que ainda menstruam ou que chegam a gestar após a cirurgia.  "A carência de ferro pode ser resolvida com o uso de vitaminas utilizadas por gestantes, pois contêm maior concentração de ferro (28 a 40mg de ferro elementar). Entretanto, muitos pacientes não conseguem restabelecer seus estoques de ferro com esse procedimento e requerem suplementos de ferro nas formas líquida ou mastigável além dos polivitamínicos. Estes pacientes devem ser orientados a ingerir o suplemento de ferro fora dos horários das refeições e acompanhado de uma pequena porção de suco ácido, ricos em vitamina C, para facilitar a absorção", explica Thiago Volpi.

Além disso, é importante saber que muitos suplementos nutricionais não são eficazes quando administrados por via oral, pois assim como os seus alimentos fontes, também não são absorvidos por essa via. É o caso da vitamina B12, que pode ser deficiente em até 70% dos pacientes operados do estômago. "Os suplementos orais de vitamina B12 são absorvidos em apenas 1% da dose administrada, por isto são necessárias doses por via oral de até 200 vezes as recomendadas para alcançar a absorção necessária após a cirurgia bariátrica. A solução é administrar a vitamina por meio de injeções intramusculares em esquemas mensais ou trimestrais, de acordo com o quadro de cada paciente operado. Em pacientes com grave queda dos estoques de ferro, há também a necessidade da utilização do ferro por via endovenosa", diz Volpi.

Em outros casos, a deficiência nutricional pode causar lesões osteometabólicas incluindo osteopenia, osteoporose e osteomalácea. O resultado final dessas alterações são ossos frágeis, doloridos e sujeitos à fraturas. "Estas alterações podem ser prevenidas quando os pacientes recebem suplementos de cálcio e vitamina D. O aparecimento destas complicações é conseqüência não só da má absorção do intestino desviado, mas também do fato que esses pacientes geralmente têm intolerância à lactose e não conseguem ingerir leite e seus derivados", afirma o nutrólogo.

A suplementação de cálcio - pelo menos 1200 a 1500mg por dia - e de vitamina D - cerca de 800 a 1200UI ao dia - devem ser prescritas por toda a vida do pacientes após a cirurgia bariátrica. Cuidados devem ser observados também quanto à concomitância das tomadas dos suplementos, uma vez que a suplementação de cálcio pode comprometer a absorção de ferro, dificultando a adequação do tratamento.

Outras deficiências nutricionais menos comuns como a de cobre, zinco, tiamina ou vitamina B1 e vitaminas chamadas lipossolúveis como a vitamina A e K também devem ser monitoradas através de dosagens sangüíneas específicas, pois vêm sendo descritas em freqüência cada vez maior, tendo em vista a progressão dos casos de cirurgia bariátrica realizados em todo o mundo.

No Brasil, as poucas estatísticas apontam para cerca de 30.000 cirurgias bariátricas realizadas anualmente e nos Estados Unidos as estatísticas davam conta de cerca de 140.000 procedimentos no ano de 2004. "Esses valores nos dão a idéia do volume de pacientes a serem acompanhados e orientados, pois só alcançarão sucesso após a cirurgia, se estiverem motivados e engajados em programas nutricionais que lhes forneçam orientações e rumos seguros a seguir, entendendo que a luta contra a obesidade não termina com a cirurgia bariátrica", conclui Thiago Volpi.

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Excelência em Comunicação na Saúde
Márcia Wirth